پر کردن این فرم، اولین گام برای دریافت کمک تخصصی است. اطلاعاتی که اینجا وارد می‌کنید با نهایت محرمانگی، توسط تیم پزشکی، مشاوره و مددکاری «سم‌زدا» بررسی می‌شود تا بهترین مسیر برای بازگشت شما به زندگی فراهم گردد. اگر تمایل دارید، می‌توانید از نام مستعار استفاده کنید؛ چرا که ما به حریم خصوصی شما احترام می‌گذاریم. حداکثر تا ۷۲ ساعت کاری، یکی از مشاوران ما برای ارائه یک گفت‌وگوی اولیه، کاملاً رایگان و بدون هیچ تعهدی به درمان، با شما تماس خواهد گرفت. با صداقت و دقت آن را تکمیل کنید تا بتوانیم همراه مطمئنی در مسیر شروع دوباره شما باشیم.